Форма за докладване на нежелана лекарствена реакция

Моля, чрез тази форма изпращайте всички подозирани нежелани лекарствени реакции, наблюдавани при употребата на лекарствени продукти на НОБЕЛ ФАРМА EООД. Този документ е поверителен! Информацията за пациента не се разкрива! Информацията от Вашите съобщения се обработва при строго спазване принципите за конфиденциалност.

Не се колебайте да изпратите съобщение, дори когато не разполагате с всички необходими данни за попълване на формата. Все пак, за да бъде съобщението валидно, е необходимо да бъдат попълнени най-малко полетата, отбелязани със синя звездичка (*).

В случай на проблеми, възникнали по време на бременност, при аборт или дефекти и увреждане на плода, моля, съобщете всички лекарства, употребявани по време на бременността, в полето “Допълнителна информация”.

Съобщение за нежелана лекарствена реакция може да се подаде на:
1. тел: 02 962 62 80, 02 962 90 35, 0885 908 183
    факс: 02 962 90 36
    email: info@nobelpharma.bg; rada.stoilova@nobelpharma.bg
    24-часов телефон: +359 888 490 023

2. Д-р. Вили Топалова – 0884761902

ПОЛИТИКА ЗА ЗАЩИТА НА ЛИЧНИТЕ ДАННИ НА 

Данни за лицето, даващо информация

Данни за пациента

Подозиран лекарствен продукт 1

Подозиран лекарствен продукт 2

Прием на други лекарства

Моля опишете всички лекарствени продукти приемани по време на възникване на нежеланата лекарствена реакция.

Нежелана лекарствена реакция

Подробности за лечението, диагностични процедури, последици, анамнеза за съпътстващи заболявания, бременност, зависимости, алергии, съпътстващо лечение, история на заболяването и др.